中美顶级专家会诊精品案例LIVE 第一期：中美会诊专家与肺癌的博弈

2017-11-10 13:44:11

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患者病例摘要

患者基本信息：男，57岁。

会诊诉求：确诊左肺下叶腺癌T4N3M1a-IV期（非小细胞）5月余，已接受化疗四个疗程，拟通过本次会诊解决如下问题：

1、患者在四个疗程的化疗过程中，耐受性差，不良反应严重，特别是胃肠道反应最重。

是否需要更换一种治疗方案？美国是否有更好的办法能够减轻不良反应？

2、关于患者已经在国内确诊的肺癌分期。

美国的会诊专家是否认同？中美治疗方案上是否有所差异？

3、在疾病诊疗过程中，患者进行了基因检测，发现BRAF V600E突变。

该基因突变的意义何在？应该如何应对？

4、在疾病诊疗过程中，关于是否进行胸腔穿刺和放疗的问题，中国医生与患者的意见尚未达成共识。

基于对患者的整体情况，美国会诊专家会给出怎样的治疗方案？

5、针对患者的疾病现状和化疗历史。

美国是否有新药可用？如果有，患者通过MORE Health爱医传递的合法渠道购买并服用的话，出现任何问题，会诊平台是否能够帮助患者继续联系美国专家跟进解决？

简要病史：

1、确诊经过：

患者于会诊前五月余，出现咳嗽、咳痰等症状，行胸部CT提示：“左肺下叶炎症、部分实变，左侧胸腔积液，两肺多发小结节，左侧腋窝多发肿大淋巴结、钙化，左侧脊柱旁多发淋巴结肿大、部分钙化，纵膈淋巴结肿大、钙化”。痰检提示：“见异型细胞，倾向腺癌”。行胸腔闭式引流术，胸水检查提示“见恶性细胞，倾向腺癌”。经初步判断，确诊为非小细胞肺腺癌（T4N3M1a-IV期）。

2、主要治疗：

化疗历史：患者自确诊到会诊期间共接受四个疗程AP化疗方案，分别为AP-T1 (培美曲塞0.9g，顺铂D1 70mg，D2 60mg)、AP-T2 (培美曲塞0.8g，顺铂D1 60mg，D2 60 mg)、AP-T3 (培美曲塞0.8g，顺铂D1 60mg，D2 60 mg)、AP-T4（培美曲塞0.8g，顺铂D1 60mg，D2 60 mg）。

对症治疗：予以美洛西林舒巴坦+左氧氟沙星抗感染，多索茶碱解痉平喘，噻托溴铵+富马酸富莫特罗吸入改善肺功能，同时予以化痰、保肝治疗。

主要检查：

实验室检查：肺功能提示“肺通气功能中度减退（混合性），FEV1 1.74, FEVI% 58. 6%，FEV1/FVC% 65.64%”。血常规提示白细胞、淋巴细胞比例轻度下降，WBC 3.95，LYM% 17.5。血生化提示肝功能异常，总蛋白、白蛋白降低，血糖升高，GGT 929，AST 40，ALP 224，TP 55，ALB 31，GLU 9.5。

影像学检查：胸、腹部超声提示：血吸虫肝病声像图，胆囊结石，右肾钙乳症，右肾结石，左肾囊肿，左侧胸腔积液。胸部CT提示：左肺下叶炎症、部分实变，病变范围较前增大，左侧胸腔积液较前增加，两肺多发小结节，左侧腋窝多发肿大淋巴结、钙化，左侧脊柱旁多发淋巴结肿大、部分钙化，纵膈淋巴结肿大、钙化。

细胞学检查：纤支镜灌洗液涂片见腺癌细胞；胸水涂片见异型性细胞，倾向腺癌。

基因检测：EGFR野生型，KRAS野生型，BRAF突变（V600E）。

二、会诊专家意见

非小细胞肺癌的治疗方案取决于疾病的分期。

为了对患者进行最准确的诊断，建议患者进行胸部、腹部、盆骨的CT和PET检查，或者骨扫描以排除骨转移。基于已有的资料，患者胸腔积液细胞学检测中异型细胞呈阳性，该患者符合肺癌IV期的诊断标准。

通常治疗IV期或转移性肺腺癌的方法为姑息治疗，而不是以治愈为最终目标。

系统治疗(systemic therapy)是该患者的首选治疗方案。系统治疗方案包括化疗、免疫治疗和靶向治疗。患者以前接受的培美曲塞+顺铂化疗方法即为标准方案中的一种。若患者出现反应（治疗有效）或病情稳定，则应考虑继续用培美曲塞进行维持治疗，每三周一次，除非疾病恶化或对药物出现不能耐受。

二线治疗方案包括多西紫杉醇+-雷莫芦单抗，吉西他滨或长春瑞滨。免疫治疗也是非小细胞肺癌的一种治疗手段，纳武单抗、派姆单抗和阿替珠单抗在二线治疗中都被证实有效。

关于患者是否需要改变系统治疗的方案，鉴于BRAF V600E突变的存在，建议首选靶向治疗。这是因为，在带有BRAF V600E突变的晚期非小细胞肺癌患者的二期试验中，达拉菲尼联合曲美替尼的治疗方案显示有63％的反应率（缓解率）。另外应注意，单剂达拉菲尼或威罗菲尼也属积极治疗，但单药的治疗反应率（缓解率）低于联合治疗，为30-40％。故，若条件允许，推荐联合治疗方案。

考虑到费用方面，威罗菲尼+考比替尼比上述联合食疗费用低，如果病人只能承担威罗菲尼+考比替尼，而不能承担达拉菲尼+曲美替尼，也可使用前者进行联合治疗。在正式接受治疗前，患者和他的治疗团队需要认真查阅该联合治疗方案可能存在的副作用。与EGFR或ALK的靶向治疗相比，BRAF的靶向治疗具有更大的潜在毒性。（参考文献：Planchard et al, Lancet Oncology 2016; 17(7): 984-93）

关于患者胸腔穿刺术和放疗的问题，暂不建议穿刺及放疗。患者的积液比四月初要严重，但仍然不大，目前并不认为行穿刺术会使症状明显改善。此外，对于左肺下叶的实变，放疗会对这部分造成不必要的损伤。

鉴于该患者在3月份和7月份的CT影像比较，提示这期间病情有所恶化，左侧胸腔积液增多，左肺下叶部分实变增大（很难证实增大的实变部分是由肿瘤造成还是阻塞性肺不张造成），不管是哪种情况，考虑到病情恶化的因素以及患者无法耐受化疗的因素，建议不再继续进行AP化疗方案，而是改用针对BRAF的靶向治疗。

上述建议供患者参考，无论患者是否采纳上述建议，均可在3个月之内进行关于病情的沟通与探讨。