肉瘤是极其危险的癌症，虽然很少见，但它们极具破坏性

肉瘤是极其危险的癌症，虽然很少见，但它们极具破坏性！

由于这些肿瘤的罕见性，病人的诊治过程充满曲折，甚至有的病程管理不是尽如人意。为了帮助大家更好地了解肉瘤，在周围亲朋好友需要意见建议时，至少可以提供正确的方向。

什么是肉瘤？

肉瘤是一种相对罕见的恶性肿瘤，发生于结缔组织，如脂肪、肌肉、血管、神经、骨骼、深层皮肤和软骨。罹患肉瘤的中位年龄相对较癌症要低，很多好发于青少年。肉瘤的存活率也很低，例如，横纹肌肉瘤是来自骨骼肌的一种相对常见的肉瘤，如果在转移前被发现，其五年生存率为65%；如果在转移后被发现，五年生存率会降低到大约30%。这就是说，虽然肉瘤很少见，但它们极具破坏性。

为什么会得肉瘤？

肉瘤是一组多样化且散发性的肿瘤，其遗传影响很小。发生机制通常分为两大类

• 肿瘤特异性的、重复发生的异常染色体易位
• 基于染色体不稳定性的、非重复发生的基因突变

这两组基因变异都改变了细胞生长因子信号传导通路，使得细胞分裂增生活跃，向正常细胞的分化受到抑制，具有同一种基因变异的细胞不断倍增形成肿瘤。

肉瘤的发病原因并不明确，但有一些已知的风险因素。例如，接触除草剂中的苯氧乙酸或木材防腐剂中的氯酚可能会增加风险。例如，患有罕见血管肿瘤（例如肝脏血管肉瘤）的患者在工作中接触到氯乙烯的比例非常高。该物质用于制造某些塑料。另外，高剂量辐射也会导致肉瘤发生。

有些遗传性疾病也与软组织肉瘤风险增加有关，包括

• Li-Fraumeni综合征，与p53基因的突变有关
• VonRecklinghausen病（神经纤维瘤病），与NF1基因的突变有关

肉瘤的分类

肉瘤通常根据其起源部位进行分类，来自于软组织或骨骼。

软组织肉瘤包括：

• 血管肉瘤
• 恶性纤维组织细胞瘤
• 滑膜肉瘤
• 软骨肉瘤
• 横纹肌肉瘤
• 恶性神经鞘瘤
• 脂肪肉瘤
• 平滑肌肉瘤
• 纤维肉瘤
• 肺泡状软组织肉瘤(ASPS)
• 卡波西肉瘤（KS）

骨肉瘤包括：

• 骨肉瘤
• 尤文肉瘤

肉瘤的诊断、分期及预后

诊断

• 体格检查
• 影像学：超声，CT,核磁共振，PET-CT
• 穿刺活检：结合免疫组化及FISH或二代测序检测特异性基因融合

分期

与癌症类似，使用TNM分期系统，根据原发肿瘤的大小（Tx-T2），淋巴结转移情况(Nx-N1)，及是否有远隔转移(Mx-M1)分为不同期别;另外，肉瘤的分类也根据分化程度分为Gx-G4。

综合分期包括7个期别，其中IA-III无淋巴结及远隔转移

• IA(G1-2,T1a-b,N0,M0)-低级别、小、浅表
• IB(G1-2,T2a,N0,M0)-低级别、大、浅表
• IIA(G1-2,T2b,N0,M0)-低级别、大且深，
• IIB(G3-4,T1a-b,N0,M0)-高级别、小、浅表
• IIC(G3-4,T2a,N0,M0)-高级别、大，但是浅表
• III(G3-4,T2b,N0,M0)-高级别、大且深
• IV（任何G、任何T、N1、M0）-任何级别及大小，只要有转移

根据美国纪念斯隆凯特琳癌症中心的经验，软组织肉瘤分期与预后密切相关

• 大小（厘米）—小于5厘米预后好；大于5厘米预后差
• 侵入深度–浅表肿瘤预后好；深层预后差
• 分化等级–低级别预后好；高级别预后差

低级别肉瘤不太可能转移，但有的可以转化为高级别。高级别肉瘤更有可能扩散到身体的其它部位。

总体而言，软组织肉瘤的五年生存率约为50%，而骨肉瘤的生存率高于60%。

肉瘤的治疗

肉瘤的治疗方法无外乎手术、放疗、化疗以及新兴的靶向及免疫治疗。治疗方法的选择取决于肿瘤的特性及其分期。

手术是肉瘤最常见的治疗方法。医生会尽可能切除肿瘤及其周边适当范围的健康组织，以达到边缘阴性的目的。手术前进行放疗和/或化疗以缩小肿瘤，将有助于在接下来的手术中最大可能将剩余的肿瘤组织全部切除。大约20%的肉瘤病例可以通过手术治愈，而另外30%的病例可以通过手术、化疗和/或放疗来有效控制肿瘤。

放射治疗（高剂量X射线治疗）可用于手术前缩小肿瘤或手术后杀死可能遗留的肿瘤细胞。近年来，质子和重离子等放疗尖端技术在肉瘤中的应用越来越广泛。这些技术可以对肿瘤进行集中定点高强度杀伤，同时，将对正常组织的损伤降到最低程度。

化疗可在手术前或手术后与放射治疗一起使用，以尝试缩小肿瘤或杀死任何剩余的肿瘤细胞。如果肉瘤已经扩散到身体的其它部位，化疗也可以用来缩小肿瘤并减轻疼痛和不适，但很难杀死全部转移的肿瘤细胞。需要注意的是，不同的肉瘤可能对应不同的化疗方案，在药物组合，给药剂量及周期上都需要根据病人的肉瘤类型及身体状况做适当调整。

临床试验的宗旨是找到新的、更有效的治疗方法，或者是在当前治疗方法的基础上有所改善使疗效能够提升。免疫治疗在上皮细胞来源的肿瘤（癌症）中应用颇广，在肉瘤中，也由于泛肿瘤标志物-肿瘤突变负荷(TMB)及微卫星不稳定性的FDA批准而有了适应症。这些生物标志物需要用大panel的二代测序来检测。有些实验室也提供肉瘤的PD-L1免疫组化检测。使用免疫治疗时应该明确是否有适应症。在PD-L1阴性,TMB低的病人中使用免疫治疗可能会无效甚至有不良毒副作用。另外，由于肉瘤的发病机制中有生长因子信号传导通路的异常，能够使生长因子受体和蛋白质正常化的药物也在肉瘤治疗中引起了极大的兴趣。随着这些药物的改进，肉瘤可能从死亡率高的恶性肿瘤转变为慢性但不危及生命的疾病。

总结

通过这些概述，希望可以普及软组织肿瘤的基本概念及诊治要点。软组织肿瘤在诊断上通常比较困难，要请有经验的病理专科医生会诊，并借助于一系列辅助的诊断方法，得到精准的诊断分型。一旦明确了诊断，可以进行肿瘤治疗团队的多学科会诊，制定或调整最佳治疗方案，尽最大可能达到治愈或改善生存。