病理会诊在肿瘤病人管理中的重要作用

病理会诊在肿瘤病人管理中的重要作用

病理会诊，也称为second opinion, 是疑难肿瘤诊断治疗环节中非常重要的一个组成部分。其意义不仅在于确诊良恶性，更在于能提供肿瘤的组织学类型、分化程度，有无淋巴结转移，血管神经或是周围组织浸润，手术标本的切缘是否阴性（无癌细胞）等诸多非常关键的信息，以及这些信息所对应的肿瘤预后，可能对哪些治疗敏感及生存预测。正确、全面的病理会诊意见能够对病人的治疗选择起到决定性作用。因此，诊断不够清晰，或者治疗手段可能对患者的生存质量起到重大影响时，都应该考虑病理会诊来复核诊断。

病理会诊究竟该怎么做，如何选择机构或是医生，不仅困扰病人及家属，也困扰不少专业病理医生。我们将以美国的病理会诊机构为例来展开介绍及讨论。

美国病理诊断机构的分类

1. 学术机构：包括大学及大的肿瘤医院下属病理科。顶尖的学术机构往往拥有病理界公认的权威及领军人物。在制定、提出、更新肿瘤分类的学术活动中发挥主导地位。堪称肿瘤诊断中的圣经WHO肿瘤系列分类都是由这些专家参与完成。

      2.社区医院：做基础的病理诊断工作，如有疑难病例，多需要会诊。

      3.私立病理医生团体：由一组病理科医生组成，工作集中在临床诊断。

      4.大型的私立诊断公司：类似国内的第三方诊断公司。负责多个小医院或医生诊所的病理诊断服务。

美国病理诊断的亚专科模式

1. 亚专科分类：病理科在实践之初也是全科制，老一辈病理医生看所有的病理切片，不具体按照器官系统来划分。但随着对疾病的认知越来越先进和复杂，对病理诊断以及发病机理，与临床的关联等各个方面的要求越来越详尽，全科医生很难对所有的新知识、新进展及时了解与掌握，亚专科的概念和划分应运而生。在上个世纪末1990-2000年间，美国的多数大型医院/学术机构完成了病理亚专科的划分。常见的病理亚专科有细胞、胸肺、乳腺、胃肠、妇科、泌尿、皮肤、血液等。

     2.亚专科医生培训制度：只有大的教学医院才有病理亚专科项目。多数亚专科培训为期1年，少数2年包括一年的临床与科研相结合。不少病理医生会选择两个关联的亚专科，个别会做3个。因此，美国的亚专科病理医生的培养过程要经历4年大学本科-4年医学院-4年大病理培训，再加上1-3年的亚专科培训。有相当比例的病理医生有博士学位（额外3-5年），除了临床工作，也进行基础及转化研究。因此，在美国，从读大学到成为病理亚专科医生要13-20年的实践。病理科医生除了诊断技能，也要了解发病机制、病理改变与疾病治疗反应、预后的关系，才能更好得指导外科、肿瘤科医生的治疗实践。因此，病理科医生也被称作 “医生的医生” 。

美国病理会诊选择时要考量的因素

1. 会诊机构整体的诊断水平及亚专科划分：是否在病理界有领导地位，是否有公认的学术权威及亚专科的领军人物都是选择会诊时应该优先考虑的。大学及大的肿瘤医院下属病理科由于诊断权威、整体水平前沿，亚专科建设早，各个亚专科的负责人都是病理界知名医生，是病理会诊的首选。
2. 会诊的流程及报告的时间：病理会诊的流程是否简捷易操作，报告时间是否迅速都是需要考虑的因素。目前一些大型医院提供数字病理，全切片扫描会诊的服务。如果不需要做额外免疫组化染色，从接收标本到报告的时间通常是3天。
3. 会诊的费用：如果是病人自付的会诊，费用通常在400-800美元之间。费用虽然是选择会诊机构时的重要因素，但不应该是主要甚至首选因素。相对整个治疗过程的费用而言，200-300美元的差价只占到其中非常小的部分。但一个正确、详尽的会诊意见对病人的生活质量及生命的影响确是至关重要的。
4. 会诊机构的临床水平：虽然看上去不是决定会诊意见的关键因素，但与临床互动密切的病理科医生更了解诊断与治疗的关系，不同的诊断对治疗的影响。另外，病理会诊后如果需要肿瘤治疗的会诊意见，选择大的肿瘤医院可以同时满足这两方面的需要。

美国病理会诊-知名癌症中心

肿瘤会诊应该优先考虑大的癌症中心。美国排名前两位的一直是位于德州的MD安德森及纽约的纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSK）。我们将重点介绍后者。

纪念斯隆凯特琳癌症中心成立于1884年，至今已经137年，是世界上最大最古老的私立癌症中心，在肿瘤病理诊断和治疗上都享誉盛名。病理科目前有100多位医生，包括细胞、神经、头颈部、胸肺、乳腺、胃肠、妇科、泌尿、皮肤、骨软组织、血液、分子等12个亚专科，是亚专科分类最多也是最早的医院之一。

病理科的历史上曾有数位泰斗级的人物。James Ewing，尤文氏肉瘤（Ewring’s sarcoma）以他命名，曾在19世界30年代担任纪念医院的院长，在他的领导下，纪念医院成为美国其它肿瘤中心的楷模。Juan Rosai更是外科病理教科书级的人物，1991 年到 1999 年，担任病理系主任。目前病理科的很多医生都是Rosai的学生。

病理会诊可以指定、选择经验丰富权威性强的医生。神经病理的Marc Rosenblum, 泌尿系统的Victor Reuter, 乳腺的Edi Brogi, 血液的Ahmet Dogan，骨软组织的Christina Antonescu及Meera Hameed等都是各自亚专科的首屈一指的专家。新生代的医生也在迅速成长，在数字病理和分子病理领域引领行业的发展。

病理科每年的标本量20万以上，其中有5万以上会诊病例。 MSK病理在疑难病例的诊断方面，除了依靠专家经验，也有非常强的辅助诊断，包括百余种、不乏自主研发验证的免疫组织化学染色的抗体，率先获得美国食品药品管理局批准的分子诊断（MSK-IMPACT, 参见公众号文章），以及对肉瘤诊断起决定作用的荧光原位杂交及RNA二代测序。MSK的数字病理发展也是首屈一指，从10年前年开始扫描病理切片，2017年更是创立数字及计算机病理中心，完成了几十万上百万份切片扫描。2020年疫情开始后，为了满足居家远程办公的需要, MSK病理科验证了数字病理的准确性以及与切片诊断的高度一致性，病理诊断可以在电脑上，在世界上的任何一个有网络的地方进行。这一里程碑式的变革也为全切片扫描的远程会诊奠定了基础。

未来的病理会诊趋势-国际远程病理会诊

近年来，越来越多的国内的病人选择美国的病理会诊机构做国际远程会诊。即病人无需出国，只需要将病理切片，连同诊疗史的英文翻译件送交美国知名专家教授亲自做病理诊断，就能达到更准确了解、判断病情，实现针对性更强的治疗的目的。远程会诊具有快捷省时，经济高效的优点，为病人的诊断治疗赢取时间。

总结：

病理诊断是肿瘤治疗中举足轻重的环节，选择高水准的病理会诊中心，得到精准详尽的肿瘤诊断，是战胜肿瘤的前提及必要条件。